LA ESCUELA EN EL CONTEXTO DE POBREZA EXTREMA

1. El noventa por ciento de los alumnos que concurren a la ESB Nº 31 viven en la “villa miseria” El Monte, una zona muy castigada por la pobreza, ubicada en la periferia de Quilmes a lo largo de la autopista que une las ciudades de Buenos Aires y La Plata.
Este territorio, señalado hoy como marginal, condensa las expresiones del capitalismo del final del siglo XX que en Argentina dio lugar a una profundización de estratificación social y de segregación espacial. Lo que en otro momento fueron cordones industriales del conurbano bonaerense, hoy son zonas caracterizadas por la falta de fuentes de trabajo, elevado crecimiento demográfico y ausencia de servicios para dar respuesta a las necesidades básicas de sus habitantes.
Los nuevos códigos de convivencia, que en tiempos pasados fueron los de la cultura obrera, comprometen la vida de adolescentes y niños. Es el lugar donde caen los que quedaron fuera del “modelo”, en un proceso de segregación que los medios de comunicación se ocupan de hacer invisible o de presentar como un camino sin retorno.
Sin embargo, hay una escuela para sus habitantes. Como si fuera la expresión de un resto del extenso sistema educativo argentino su presencia quizá signifique la oportunidad de que algo del desamparo social en que viven las generaciones jóvenes de la zona pueda modificarse, una ocasión que les permita salir de la humillación de no ser, o de sólo ser a través de la violencia, en una emergencia que les cuesta el encierro, la prisión y hasta la muerte.

2. La noción de educabilidad apunta a una suerte de incompletud o de inmadurez de los seres humanos y a una posibilidad de cambio a partir de la acción educativa. Hace referencia al ideal pansófico de Comenius(1) , para quien todo ser humano es educable. Para él, la “extremada estupidez del cerebro” rara vez nace con el hombre y por lo común se adquiere por culpa de los educadores. Plantea de este modo, que los desafíos a la educabilidad no deben buscarse necesariamente en fallas de la naturaleza de los hombres, sino en la insuficiencia de los métodos de enseñanza. La prescripción de Comenius aconseja desconfiar del método, si los supuestamente no educables son muchos.
Las prácticas educativas pueden generar las condiciones que hacen viable la educación, ya que las diferencias sociales y personales no atentan necesariamente contra la posibilidad de ser educado, sino que orientan hacia los ajustes posibles de un método único.
Este método único se caracteriza por la concepción moderna de la existencia de una matriz evolutiva de curso único y por la lectura de la diferencia como un retraso con respecto a un desarrollo deseable. La escuela moderna propone un tipo de alumno ideal con respecto al cual se mide la dispersión de las características de los alumnos reales. Si la dispersión no resulta gobernable por la práctica escolar común, se prescribe la necesidad de otra diferente, cuestión que implica una coacción en pos de las metas homogéneas del proyecto escolar moderno. Desde esta perspectiva, el fracaso escolar es concebido como la expresión de una dificultad individual del alumno o como el resultado de su condición familiar o social adversa. Pero, podría ser pensado como el resultado de cuánto ignoran las prácticas de escolarización sobre los sujetos y sus diferencias.

3. La adolescencia es una etapa en la que el sujeto se enfrenta a la realización de su vida adulta y a la modificación obligada del ideal infantil narcisista. Sin embargo, no todas las clases sociales garantizan la transición de la niñez a la vida adulta a través de la adolescencia. El pasaje directo de la niñez al mundo adulto es cada vez más frecuente en los contextos de pobreza, en los que los jóvenes resultan invisibilizados por la maternidad y la paternidad adolescente, la escolaridad inconclusa y la necesidad de trabajar.
En este sentido la escuela media, más que ser un simple telón de fondo del problema adolescente, debe propiciar una desnaturalización del destino social de los sectores populares y contribuir a abrir un campo de posibilidades para los mismos. También puede producir el cierre de estas posibilidades, cuando la enseñanza secundaria no logra adquirir sentido para los jóvenes.
Hay un rechazo del adolescente a los contenidos predeterminados de la enseñanza secundaria moderna. Para que la escuela recupere su sentido ante él, deberá permitirle construir un conocimiento contextualizado, tanto del mundo concreto como el de las abstracciones. Para ello necesitará no sólo de un programa que capte el interés de los que asisten a clase, sino de docentes que sepan escuchar los problemas y guiar el aprendizaje, sin olvidar “politizar la educación”, en el sentido de no perder de vista la deuda de un debate político sobre la salida a construir para el campo educativo en los contextos adversos de pobreza extrema.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Baquero, R. (2000) “Lo habitual del fracaso o el fracaso de lo habitual”. En: La escuela por dentro y el aprendizaje escolar. Norberto Boggino y Fernando Avedaño (compiladores). Ediciones Homo Sapiens. Rosario.
Narodowski, M. (1999) “El lento camino de la desinfantilización”. En: “Después de clase. Desencantos y desafíos de la escuela actual”. Colección Educausa: Novedades Educativas. Buenos Aires.
Redondo, P. (2006) “Interrupciones en los territorios de la desigualdad”. En: “Igualdad y Educación. Escrituras entre dos orillas”. Pablo Martinis y Patricia Redondo (compiladores). Ed. Del Estante. Buenos Aires.
Rodrigo, M. J. (1997) “El hombre de la calle, el científico y el alumno: ¿un solo constructivismo o tres? En: Novedades Educativas Nº 76.

(1) Jan Amos Komenský (en latín: Comenius) fue un teólogo, filósofo y pedagogo que nació en la actual República Checa, en el año de 1592. Fue un hombre cosmopolita convencido del importante papel de la educación en el desarrollo del hombre. Su obra más importante, y la que le dio fama, es Didáctica Magna. Su primera edición apareció en el año de 1679.

(2) Este artículo es un recorte personal de un trabajo mucho más extenso, realizado junto con Darío Baldassarre, Mariana Gervino y Laura Pereyra, en la UNLP.

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“PSICOANÁLISIS Y MEDICINA”

JACQUES LACAN, 1966
(INTERVENCIONES Y TEXTOS 1, PAGS. 86-99; ED. MANANTIAL, BUENOS AIRES)
El tema de esta intervención realizada en el Colegio de Medicina, en febrero de 1966, es el del lugar del psicoanálisis en la medicina. Lacan sostiene que este lugar es marginal y extra territorial. Es marginal, debido a la posición de la medicina respecto del psicoanálisis, al que admite como una suerte de ayuda externa, comparable a la de los psicólogos y a la de otros asistentes terapéuticos. Es extraterritorial por obra de los psicoanalistas, quienes tienen sus razones para querer conservar esta extraterritorialidad.
Propone considerar el lugar del psicoanálisis en la medicina desde el punto de vista del médico y del rápido cambio que se está produciendo en su función y en su personaje, ya que éste es también un elemento importante de su función.
Al considerar la historia de la medicina a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo, era un hombre de prestigio y autoridad: así el emperador Marco Aurelio convocaba a Galeno para que le vertiese con sus propias manos la teriaca.
En el actual mundo de la ciencia, el médico ya no tiene nada de jerárquicamente privilegiado dentro de un equipo de científicos diversamente especializados en las diferentes ramas científicas. Desde el exterior de su función, le son provistos los medios y al mismo tiempo las preguntas, para introducir las medidas de control cuantitativo a través de las cuales se establecen las constantes biológicas. La colaboración médica es bienvenida para mantener en funcionamiento tal o cual aparato del organismo humano en condiciones determinadas, pero: ¿qué tiene que ver todo esto con la posición tradicional del médico?
El médico es requerido en su función de científico de la fisiología, pero sufre también otros llamados. El mundo científico vuelca en sus manos gran número de “agentes terapéuticos nuevos” químicos o biológicos, que coloca a disposición del público, y le pide que los distribuya y los ponga a prueba.
¿Dónde está el límite en que el médico debe actuar y a qué debe responder? A algo que se llama la demanda.
El desarrollo científico inaugura y pone en primer plano el derecho del hombre a la salud, por ejemplo, en una organización mundial. Ese poder generalizado, que es el de la ciencia, brinda a todos la posibilidad de ir a pedirle al médico su cuota de beneficios con un objetivo preciso inmediato. Es en el modo de la respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica.
Cuando el enfermo va al médico, no espera de él pura y simplemente la curación. Lo coloca ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que el enfermo esté por completo atado a la idea conservar su enfermedad. Va, a veces, a demandar que se lo autentifique como enfermo, que se lo preserve como enfermo, que lo se lo trate del modo que a él le conviene, modo que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad.
Lacan cuenta aquí una experiencia propia: un sujeto, con un formidable estado de depresión ansiosa lo va a ver, aterrorizado ante la sola idea de que hiciese con él la más mínima intervención. A la sola proposición de volver al consultorio pasados dos días, la madre temible, que durante la consulta había acampado en la sala de espera, ya había tomado todos los recaudos para que esto no ocurriera.
Esta experiencia sirve para iluminar la significación de la demanda, dimensión donde se ejerce estrictamente la función médica y para introducir la distancia que existe entre la demanda y el deseo. No es necesario ser psicoanalista ni médico para saber que cuando cualquiera, nuestro mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto no es para nada idéntico e incluso a veces es diametralmente opuesto a aquello que desea.
El efecto que tiene el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo es una falla epistemo-somática y lo que está excluido de la relación epistemo-somática es lo que el cuerpo le propone a la medicina. El cuerpo no se caracteriza sólo por la dimensión de la extensión: un cuerpo está hecho para gozar, gozar de sí mismo. La dimensión del goce está excluida completamente de la relación epistemo-somática, y la ciencia, al igual que el sujeto de la ciencia, puede saber qué puede, pero no puede saber qué quiere.
La ciencia produce diversos productos que van desde los tranquilizantes hasta los alucinógenos. Esto complica singularmente el problema de lo que suele calificarse de modo puramente policial como toxicomanía. Desde el punto de vista del goce, el uso ordenado de los tóxicos nada tiene de reprensible al menos que el médico entre en la dimensión ética. La dimensión ética es aquella que se extiende en la dirección del goce.
Hay, pues, dos puntos de referencia: primero, la demanda del enfermo; segundo, el goce del cuerpo. Ambos coinciden en esa dimensión ética, pero no hay que confundirlos. Aquí interviene la teoría psicoanalítica, que llega a tiempo y no por casualidad en el momento de la entrada en juego de la ciencia, con ese ligero avance que es siempre característico de las invenciones de Freud.
Hay una diferencia entre demanda y deseo y sólo la teoría lingüística puede dar cuenta de ello y puede hacerlo más fácilmente gracias a que Freud mostró que el inconsciente está estructurado como un lenguaje.
El inconsciente no es monótono como afirman algunos; es variado y singular, astuto y espiritual. No hay un inconsciente porque hubiese en él un deseo inconsciente, obtuso, pesado, animal, surgido de las profundidades, primitivo y que debiese elevarse al nivel superior de lo consciente. Muy por el contrario, hay un deseo porque hay inconsciente, es decir, lenguaje que en su estructura y sus efectos escapa al sujeto y hay siempre a nivel del lenguaje algo que está más allá de la conciencia y es allí donde puede situarse la función del deseo.
Por eso es necesario hacer intervenir en todo lo concerniente al sujeto ese lugar que es el lugar del Otro. Este es el campo donde se ubican esos excesos de lenguaje cuya marca lleva el sujeto y que escapan a su dominio. Es en ese campo donde se hace la juntura con el polo del goce, pues se valoriza en él lo que Freud introdujo a propósito del principio del placer: que el placer es una barrera al goce.
¿Qué nos dice Freud acerca del placer? Que es una excitación menor, es lo que hace desaparecer la tensión, la tempera más y, por lo tanto, es lo que nos detiene en un punto de alejamiento, de distancia respetuosa del goce. Pues el goce, en el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, de la hazaña. Siempre hay goce en el nivel donde empieza a aparecer el dolor y es sólo en ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada.
¿Qué es el deseo? El deseo permite llevar más lejos la barrera del placer. Pero este es un punto fantasmático, es decir, donde interviene el registro imaginario que hace que el deseo dependa de algo cuya naturaleza no exige verdaderamente la realización.
No son problemas de interpsicología, sino problemas de una estructura que concierne al sujeto en su doble relación con el saber.
El saber tiene para el sujeto un valor nodal, debido a que el deseo sexual tal como lo entiende el psicoanálisis no es una tendencia orgánica: es algo infinitamente más elevado y anudado, en primer término, con el lenguaje, en tanto que es el lenguaje el que le da su lugar y en tanto que su primera aparición en el desarrollo del individuo se manifiesta a nivel del deseo de saber. Este es el punto crucial donde arraiga la teoría de la libido de Freud.
La posición que puede ocupar el psicoanalista es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda. Si el inconsciente es lo que es, no una cosa monótona, sino una cerradura lo más precisa posible cuyo manejo no es otro que abrirla con una clave que está más allá de una cifra, esa abertura sólo puede servir al sujeto en su demanda de saber. Lo inesperado es que el sujeto confiese el mismo su verdad y que la confiese sin saberlo.
Es necesario que el médico se haya entrenado en plantear los problemas a nivel de una serie de temas cuyas conexiones, cuyos nudos, debe conocer. No se trata de una psicotécnica donde las respuestas están determinadas por ciertas preguntas ya configuradas. Los límites que las preguntas de tipo utilitario definen nada tienen que ver con lo que está en juego en la demanda del enfermo.
En la demanda, la función de la relación con el sujeto supuesto al saber revela lo que llamamos “transferencia”. En la medida en que la ciencia tiene la palabra más que nunca, ese mito del sujeto supuesto al saber se sostiene más que nunca, y esto es lo que permite el fenómeno de la transferencia en tanto que remite a lo más arraigado del deseo de saber.
En la época científica, el médico, quiéralo o no, está integrado a un movimiento mundial de la organización de una salud que se vuelve pública y, por este hecho, nuevas preguntas le serán planteadas. Sólo podrá mantener su función propiamente médica si es capaz de conducir al sujeto a aquello que está en cierto paréntesis, aquello que comienza con el nacimiento, que termina con la muerte y que entraña las preguntas que se despliegan entre uno y otra.
Si la salud se vuelve objeto de una organización mundial, se tratará de saber en qué medida es productiva. ¿Qué podrá oponer el médico a los imperativos que lo convertirán en un empleado de esa empresa universal? El único terreno es esa relación por la cual es médico: a saber, la demanda del enfermo. En el interior de esta relación está la revelación de esa dimensión que es la relación con el goce del cuerpo. Los médicos tendrán que hablar precisamente de esa dimensión del goce del cuerpo y de lo que él regula en el mundo.
Si el médico debe seguir siendo algo, que ya no podrá ser la herencia de su antigua función que era una función sagrada, es continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de Freud. La función del médico es una misión, como la del sacerdote, y no se limita al tiempo que uno le dedica a ella.

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SIDONIE: UN CASO DE ANOREXIA MENTAL

1. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como objetivo la lectura de un “caso” de psicoanálisis de niños desde una teoría diferente a aquella con la cual fue pensado originalmente. En este sentido, se intentará una lectura de: “Un caso de anorexia mental” de la psicoanalista Maud Mannoni a partir de la teoría propuesta por la obra de Piera Aulagnier.
Maud Mannoni publica dicho texto en el año 1970, en su libro El psiquiatra, su “loco” y el psicoanálisis, trabajo que dedica a Jacques Lacan. De origen belga (su apellido de soltera era Van der Spoel) esta terapeuta nace en Courtrai en el año 1923 y fallece en París en el año 1998. Se forma en el diván de Maurice Dugautiez, fundador de la Sociedad Belga de Psicoanálisis y a lo largo de su trayectoria como psicoanalista adquiere renombre internacional en el ámbito del psicoanálisis de niños. Junto con su marido Octave Mannoni es una de las defensoras en Francia de las tesis de la antipsiquiatría inglesa y crea en el año 1969 la Escuela Experimental de Bonneuil-sur-Marne que recibe a niños y adolescentes psicóticos. En este sentido, Maud Mannoni se desvincula de una de las dos fuertes tradiciones francesas del psicoanálisis infantil: la de la psiquiatría hospitalaria representada por la Sociedad Psicoanalítica de París (SPP) y conducida por Serge Lebovici y René Diatkine y se inscribe en la segunda, que se forja a partir de la herencia de Eugénie Sokolnicka y Sophie Morgenstern y de la cual participan Françoise Dolto, Jenny Aubry y Ginette Raimbault, todas ellas ligadas a la Escuela Freudiana de París (EFP) y a Jacques Lacan.
Piera Aulagnier, psiquiatra y psicoanalista francesa, nace en Milán en el año 1923 como Piera Spairani (el apellido con el que se la conoce es el de su primer marido). Vive en Egipto y luego de la Segunda Guerra Mundial estudia medicina en Roma y se instala a continuación en París donde recibe formación didáctica en el diván de Jacques Lacan desde 1955 hasta 1961. Participa de la fundación de la Escuela Freudiana de París (EFP) en el año 1964, lugar que abandona en 1969 en razón de su desacuerdo sobre el “pase” (procedimiento que habilita al analizante a ser analista de la Escuela) para crear en el mismo año, con François Perrier y Jean-Paul Valabrega, la Organización Psicoanalítica de Lengua Francesa (OPLF), llamada también “Cuarto Grupo”. Especialista en la clínica de las psicosis y representante de la “tercera generación francesa” funda la revista Topique.
Su forma de concebir la teoría analítica procura dar cuenta de los obstáculos que debe enfrentar el sujeto para lograr la autonomía necesaria para el funcionamiento de su psiquismo: intenta esclarecer las condiciones indispensables para que el yo pueda existir y para que la actividad de pensamiento sea posible. Para Piera Aulagnier, el yo sólo puede advenir siendo el propio biógrafo de su historia, que es tanto libidinal como identificatoria. Esta historia exige una periódica revisión de lo escrito para arribar siempre a una versión que el sujeto cree definitiva pero que debe permanecer abierta para la reorganización de sus contenidos cada vez que ello se revele necesario. Es sólo porque esta versión de su historia es modificable, que el sujeto puede asegurarse su propia permanencia y aceptar los inevitables cambios psíquicos y físicos que se producirán a lo largo de su vida.

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Sidonie es una adolescente de 17 años que sufre una anorexia grave resistente a todos los intentos psiquiátricos de curación llevados a cabo en cinco hospitalizaciones sucesivas. Luego de ser alimentada por la fuerza en dichas internaciones, Sidonie vuelve a casa de sus padres en buen estado físico. Pero, apenas instalada en el medio familiar, recomienza su huelga de hambre o intenta destruirse físicamente ingiriendo cantidades desmedidas de vinagre, aspirinas y limones. Sus riñones afectados por estas prácticas hacen que regrese al hospital general desde donde es enviada al hospital psiquiátrico, con lo que vuelve a comenzar un “círculo infernal” . Tiene un lugar reservado en el hospital psiquiátrico y ya no se espera que sane: se la considera una enferma crónica y una futura delirante. Ha logrado agotar la paciencia de los médicos, que consideran el caso como perdido y sugieren – ¡qué más da! – un tratamiento psicoanalítico.
Es así que Sidonie llega al consultorio de Maud Mannoni acompañada por una madre ansiosa y por un padre apasionado por la investigación médica, para quien su hija es “un caso” con el que la medicina fracasa, cuestión que lo llena de satisfacción.
Sidonie es pequeña y frágil y su rostro demacrado es el de una anciana. Jorobada y vacilante, como a punto de quebrarse, tiene según la terapeuta el aspecto de una sobreviviente de un campo de concentración y “erra como un fantasma entre sus progenitores”. Ellos quieren volver a internarla para poder salir un mes de vacaciones. La madre afirma que no puede vivir con su hija y que si no la internan ella va a caer en una depresión; el padre teme por su mujer ya que, según dice: “no da más”. Ambos sostienen a coro que para Sidonie no hay solución, que es histérica, psicótica y perversa, además de retardada y que es preciso resignarse a esa idea.
Durante el tratamiento ambulatorio que Mannoni le propone, y mientras sus padres están de vacaciones, la adolescente cuenta que la habitan voces maternas que dicen que no debe comer. Hace también una confesión delirante: su ser está condenado a muerte y ella aspira a morir en su cuerpo para que su ser se salve.
Condenada al lugar que la familia le ha asignado, al regresar sus progenitores Sidonie vuelve a internarse, pero esta vez en la clínica de su terapeuta. Allí, la joven reinicia su huelga de hambre. Al ser alimentada compulsivamente con una sonda siente que esa práctica la traslada a otra piel y ya no reconoce su propio cuerpo. Unas voces le dicen que la están asesinando y según ella lo que se está tramando es un “asesinato del alma”. Ya no sabe quién es y quiere morir para saberlo.
Inventa entonces un mito: una falsa Sidonie, en su cuerpo de vieja, descenderá al infierno. Es allí donde renacerá luego de un acuerdo entre una hechicera y un bebé recién nacido, cuyo derecho a la vida le ha sido robado en un juicio anterior a su nacimiento.
Cuando acepta alimentarse, las voces que la amenazan se hacen más insistentes. Se pregunta, entonces, para qué sirve vivir si su deseo está condenado a la muerte. La anorexia es para ella un mandato mudo que marca los límtes dentro de los cuales puede desarrollar su vida.

3. ARTICULACIÓN TEÓRICO-CLÍNICA
Según Piera Aulagnier, algunas de las representaciones pictográficas y fantasmáticas del tiempo de vida somato-psíquica que preceden al surgimiento del yo son metabolizadas en representaciones ideicas que se emplazan en la memoria que el yo debe guardar de su pasado. Pero ese yo, para poder representarse un antes de su propia existencia y así fundar su historia, deberá encontrar una vía y una voz que se lo permitan.
Es en el discurso de la madre que el niño toma prestadas las “informaciones” que le permiten esbozar ese primer capítulo de su historia, obligado a apropiarse de esos enunciados identificatorios pre-investidos que lo nombran, anticipados y proyectados sobre él por el otro materno. La historia que de él propone esa voz podrá luego ser recusada por el adolescente y el adulto, pero es necesaria para que el niño le dé vida al infans que lo precedió.
Pero, si el discurso parental no dice nada sobre este comienzo, hay una puesta afuera del origen de la propia historia y el posible surgimiento de un delirio que atribuye al sujeto un poder: el de originar su propio pasado.
Lo que Mannoni llama “mito” (el de la falsa Sidonie que desciende al infierno para renacer, luego de negociar con una hechicera su derecho a la vida) es -siguiendo a Aulagnier- un pensamiento probablemente delirante con el que la joven intenta metabolizar en algo “pensable” ese primer tiempo, un recurso que utiliza para no quedar desposeída de toda representación ideica del infans que fue. Su yo intenta así recuperar un acceso a la temporalidad, en un movimiento circular (el “círculo infernal” del que habla Mannoni) con el que regresa siempre al punto de partida, y que implica un fracaso ya que reproduce siempre lo mismo y por lo tanto niega el tiempo.
Con lo que Sidonie se encuentra, una y otra vez, es con un silencio que está en el lugar del “deseo de muerte del hijo”, silencio que excluye de su memoria el tiempo fundante de su historia. Para la madre, Sidonie es el testigo de un crimen al que es necesario hacer callar.
Hay un mandato de no nacer y de no ser con el que la joven trata de cumplir sin saberlo. Es así que intentará morir por inanición o por ingestión de una mezcla de sustancias ácidas y corrosivas y expiar la transgresión de estar viva. Es la voz de la madre la que regresa en las alucinaciones y le demanda su muerte. El “asesinato del alma” que según Sidonie se está tramando, ya aconteció con la muerte en el deseo parental del infans que ella fue.
Si el sentido de la propia trayectoria identificatoria sólo puede captarse en términos de deseo y, para ello, el origen de la propia historia en el tiempo debe coincidir con el origen de la historia del deseo parental, para Sidonie el sentido de su propia vida es la muerte.
Cuando la joven recurre al “fondo de memoria” que su yo necesita para poder tejer sobre él sus composiciones biográficas y asegurarse que en su trayectoria no se convertirá en una extraña con respecto a lo que ha sido, se encuentra con un silencio que encubre una exigencia de muerte. Se le revela entonces una “catástrofe identificatoria” que ya tuvo lugar: Sidonie no reconoce ni siquiera su propio cuerpo y quiere morir para saber quién es, en un movimiento trágico que la obliga a mirarse en un espejo fatal para poder encontrar el punto de anclaje de su identidad.
Aunque gracias al tratamiento psicoanalítico, Sidonie mejoró y se independizó de sus padres, los enunciados tanáticos que nombraron su yo en el tiempo anterior a su advenimiento no variaron y la joven siguió siendo, en el fantasma parental, algo de lo que era preciso deshacerse. Una anécdota que Maud Mannoni relata sobre el caso da cuenta de ello: la madre de Sidonie, quien se había comprado un perrito luego de que su hija abandonara el hogar, le dijo en uno de los últimos encuentros con la terapeuta: “no tengo ya necesidad de mi hija, tengo a mi perrito”. Un mes más tarde, espontáneamente le contó que había llevado el perrito a la perrera.

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aulagnier, P. (1984). El aprendiz de historiador y el maestro brujo. Buenos Aires: Amorrortu.
Aulagnier, P. (1988). Como una zona siniestrada. Revista de Psicoanálisis de Apdeba, N° 15, 165.
Aulagnier, P. (1989). Construir(se) un pasado. Revista de Psicoanálisis de Apdeba, Vol. XIII, N°3, 1991, 441-468.
Mannoni, M. (1972). Reunión del viernes 7 de abril. En Cuadernos Sigmund Freud, N° 2/3, 97-103.
Mannoni, M. (2004). Un caso de anorexia mental. En El psiquiatra, su “loco” y el psicoanálisis. Buenos Aires: Siglo Veintiuno.
Roudinesco, E. y Plon, M. (1998). Diccionario de psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós.

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ACOSO PSICOLÓGICO LABORAL: “MOBBING”

1. ¿Es el acoso psicológico un fenómeno laboral frecuente, o por el contrario el término sufre una disolución semántica al ser utilizado en las organizaciones para referirse a incidentes laborales y a frustraciones personales que poco tienen que ver con el fenómeno complejo del “mobbing”?
La hipótesis es que al ser la organización una coalición compleja de individuos y grupos, con metas, talentos y orientaciones diversas, desde el principio existe dentro de ella un proceso de lucha continua por el poder, que no necesariamente implica “mobbing”. La aparición de un conflicto en el entorno laboral, ya sea por disputas personales puntuales, diferencias de opinión, persecución de objetivos diferentes, o fricciones personales, es muy habitual y no necesariamente degenera en acoso psicológico. Para que éste exista, el acosador debe ser un sujeto que se complace con la angustia y el deterioro psicológico del acosado.

2. El término “mobbing”, utilizado por los etólogos para hacer referencia al comportamiento de algunas especies animales cuando rodean a un individuo para atacarlo y expulsarlo de su hábitat, fue introducido en la psicología laboral por el psiquiatra alemán Heinz Leymann en 1984. El término inicialmente utilizado por Leymann para designar el maltrato psicológico en el entorno laboral fue el de “terror psicológico”, mucho más elocuente que “mobbing”. Posteriormente, en distintos países se dieron otras denominaciones: “bullying”, intimidación, “work abuse”, violencia laboral, acoso moral, acoso psicológico laboral, etc.
La definición de Leymann indica que el “mobbing” es un tipo de comunicación hostil y sin ética, dirigido de manera sistemática por uno o varios individuos contra otro, quien es así arrastrado a una posición de indefensión y desvalimiento y es activamente mantenido en ella. Estas actividades tienen lugar de manera frecuente (criterio estadístico, por lo menos una vez a la semana) y durante largo tiempo (criterio estadístico: por lo menos seis meses). A causa de la elevada frecuencia y duración de la conducta hostil, este maltrato termina por dar lugar a una considerable miseria mental, psicosomática y social.
Además de crear el concepto y realizar los primeros estudios clínicos y epidemiológicos, Leymann describió de manera objetivamente demostrable actividades características de “mobbing”. La lista de estas actividades en forma de cuestionario se denomina LIPT (Leymann Inventory of Psychological Terrorization) y data del año 1989. Conceptualmente, Leymann clasifica las estrategias de acoso psicológico en cinco puntos:
1. Limitar la comunicación: el acosador impone con su autoridad lo que puede decirse y lo que no. A la víctima se le niega el derecho a expresarse o a hacerse oír.
2. Limitar el contacto social: no se dirige la palabra a la víctima, procurando además que nadie lo haga. Se le cortan las fuentes de información, se le aísla físicamente de sus compañeros.
3. Desprestigiar a la persona ante sus compañeros: bromas y burlas sobre la víctima, su familia, orígenes, antecedentes y entorno.
4. Desacreditar la capacidad profesional y laboral: se asigna a la víctima tareas muy por debajo o muy por encima de su capacidad, o no se le permite hacer nada; se le critican los más mínimos errores o defectos; se desprecia su trabajo y sus capacidades profesionales.
5. Comprometer la salud: aparte de los ataques directos, el simple sometimiento a un régimen de acoso psicológico ya tiene efectos negativos, psicológicos y psicosomáticos

Para la psiquiatra francesa Marie-France Hirigoyen (1998) la víctima del “mobbing” es la víctima de un perverso narcisista, que no pretende dominar por la fuerza, sino que lo hace por medio de la seducción, la tortura psicológica que desestabiliza, la confusión, la emisión de mensajes contradictorios, la deformación del lenguaje, la descalificación, el engaño, la desautorización, la negación de la realidad, atribuyendo a los demás los traumas que provoca, erigiéndose en salvador y haciéndose así con el poder.

Por su parte, el psiquiatra español José Luis González de Rivera (2007) define al “mobbing” como el mantenimiento persistente e intencional de pautas de maltrato psicológico, que tienen lugar de manera injusta y desmedida, sin posibilidad de escape ni defensa, favorecidas o permitidas por el entorno en el que tienen lugar, y cuya finalidad última es eliminar al acosado o destruir su salud y sus capacidades. Es un síndrome psicosocial complejo que requiere la interacción del acosador, de la víctima y del entorno al que ambos pertenecen.
Desde el punto de vista psiquiátrico, el acoso en el trabajo representa una acumulación de acontecimientos estresantes que adquieren en su conjunto una naturaleza traumática de repercusiones clínicas graves. En el desarrollo del síndrome de estrés por acoso psicológico laboral, se suceden las fases de: autoafirmación, desconcierto, depresiva, traumática y de estabilización. Esta última evoluciona hacia formas crónicas de tipo depresivo, hostil-paranoide, psicosomático o mixtas. El autor señala que, sea cual sea su personalidad, historia laboral y nivel de adaptación previo, la persona que sufre acoso psicológico en su trabajo experimenta, de manera progresiva, importantes alteraciones en su salud mental, en su capacidad laboral y en sus relaciones interpersonales.

La trabajadora social Marina Parés Soliva (2006) define tipos de “mobbing” según dos clasificaciones diferentes: una en función de la dirección del acoso y otra en función de los objetivos que persigue. De acuerdo a su dirección, el acoso puede ser vertical u horizontal; a su vez el vertical podrá ser ascendente o descendente. El vertical descendente es el realizado por el jefe al subordinado y también se lo denomina “bossing”. El vertical ascendente va del subordinado al jefe, o de un grupo de trabajadores sobre un superior jerárquico. El acoso horizontal se da entre iguales y es el más frecuente.
La clasificación en función de los objetivos da lugar a cuatro variedades de acoso: estratégico, de dirección, perverso y disciplinario. El acoso estratégico es de tipo institucional, porque forma parte de la estrategia de la empresa que apunta a “despidos” que le permitan no pagar indemnizaciones. El de dirección de la organización puede tener dos objetivos: eliminar a un trabajador poco sumiso o forzar situaciones de esclavismo laboral. El acoso perverso es el más frecuente y corresponde a la totalidad de los casos de acoso horizontal y de acoso vertical ascendente. Es el tipo de acoso que describe Marie-France Hirigoyen y que ha sido mencionado más arriba. El acoso disciplinario puede tener varios objetivos: que la víctima entienda que debe adaptarse al molde, castigarla si no lo hace, aterrorizar a los testigos de esta violencia. Es el tipo de acoso que suele utilizarse contra los delegados, individuos con demasiadas “carpetas médicas”, o mujeres que anunciaron su embarazo. También se incluyen aquí los delitos de racismo y discriminación.
La difusión del fenómeno de “mobbing”, su inclusión en las medidas de prevención de salud mental y la aparición de una legislación que le concierne, hace posible la reparación del daño y una doble recuperación: la de la salud del afectado y la recuperación para el mundo laboral del trabajado.

3. La Ley 20.744 rige los contratos de trabajo en nuestro país. En ella están detalladas las facultades del empleador, con el objetivo de proteger el vínculo laboral. El artículo 66 de dicha ley explica estas facultades, teniendo en cuenta el tipo de actividad laboral según los convenios colectivos de trabajo, es decir, según las normativas que para cada sindicato regulan las actividades laborales específicas. El artículo 66 impone límites, pero no dice cuáles. Su figura legal es el “ius variandi”: el empleador dispone de lo que más le conviene, siempre que su decisión sea prudente y razonable. Sin embargo, es a partir de los reclamos personales que las leyes pueden transformarse, ya que si los reclamos prosperan dan lugar a sentencias, y éstas abren el espacio para actualizar las leyes.
En el año 2006 la Constitución Nacional fijó un límite al artículo 66 modificándolo a partir de una nueva ley : la 23.592 . A su vez se sancionó la ley 24.557 que establece la nómina de accidentes de trabajo. Ambas leyes rigen para el sector privado. Por su parte, en la administración pública, las leyes que están actualmente en vigencia son la 13.168 para la provincia de Buenos Aires y la 1225 para la Ciudad de Buenos Aires. La redacción nueva del artículo 66 dictamina que la persona acosada tiene el derecho de solicitar que se la reincorpore a las condiciones laborales previas al acoso.
Los daños sufridos por el trabajador son las pruebas del acoso y las mismas pueden ser directas o indirectas: acontecimientos y comportamientos. Los acontecimientos son hechos que dan cuenta de un ejercicio abusivo del “ius variandi”; los comportamientos son manifestaciones de ataques concretos.
Existen medios de prueba ordinarios y/o dinámicos. Entre los primeros está la “prueba tasada” u objetiva (pericias, testigos, pruebas caligráficas); es la prueba “iure et de iure”: hechos fácticos que no admiten contraprueba. Entre los segundos está la “prueba dinámica” o extraordinaria: se trata de circunstancias no probables desde lo objetivo, sino de presunciones con las que es posible demostrar que los hechos sucedieron. Recibe el nombre de “iuris tantum”: el que alega algo, tiene que probarlo. Pero, en el derecho laboral existe una presunción de inocencia que protege al trabajador y que implica que no es necesario probar lo que se alega. Esta es una excepción al “iuris tantum”.
Las presunciones se manejan con indicios: hechos conocidos de manera fehaciente y con nexo causal y que conducen, por una inferencia, a presumir un daño. El daño es lo que el psicólogo determina.
El juicio apunta a la reparación del daño. En el ámbito privado se indemniza económicamente al trabajador; en el ámbito público se lo reincorpora a las condiciones
iniciales de trabajo. El juicio no suele apuntar directamente al acosador, aunque este puede llegar a ser exonerado. Lo más frecuente es que sea contra la firma contratista y que la indemnización corra por cuenta del la aseguradora de riesgo laboral.
El primer fallo trascendente sobre “mobbing” se dictó en Turín, Italia, en el año 1999. En Argentina, hacia la misma época, se recibió una demanda en la provincia de Mendoza y se le dio curso, pero no se condenó al empleador, sino a la aseguradora de riesgos (por enfermedad del empleado). En otro caso, esta vez en la provincia de Río Negro, la víctima se consideró despedida, pero por la ley 24.557 pudo reincorporase a las condiciones primeras de su trabajo.

4. En una organización el trabajo se distribuye a través del sistema gerencial. Asignar el trabajo de acuerdo con las capacidades individuales es una tarea particularmente importante, ya que cuando la relación entre trabajo y capacidad personal es equitativa, éste se transforma en un poderoso factor de crecimiento personal y organizacional. Hay una energía psíquica que surge de la capacidad propia orientada al logro de metas laborales, que redunda en un beneficio para el trabajador y para la organización.
Las personas buscan no sólo cubrir las necesidades fisiológicas apremiantes mediante el trabajo, sino que persiguen estabilidad, pertenencia a grupos, respeto y pleno uso del propio talento. Son todos factores motivacionales que producen satisfacción duradera y aumento de la productividad.
La satisfacción en el cargo es función de actividades estimulantes y desafiantes. En este sentido, George Friedmann sostiene que el grado de satisfacción en el trabajo se vincula con su grado de complejidad: a mayor complejidad, mayor es la motivación para desarrollar la propia creatividad. Es por ello que propone la diversificación de aptitudes como posible remedio a la alienación que la división del trabajo produce. Es una propuesta que podría retomarse para intervenir en los tres casos mencionados en este trabajo.
Por otra parte, en el estudio de organizaciones de la administración pública la organización siempre está compuesta por coaliciones complejas que se disputan el poder. Por consiguiente, las políticas organizacionales deben concebirse en términos de compromisos adquiridos en negociación. Las decisiones organizacionales surgen de negociaciones complejas que se dan entre individuos, y es el gerente la persona que satisface, es decir, la persona que llega a la decisión más viable para una dada situación. Así, una intervención posible es la de lograr decisiones gerenciales viables y satisfactorias, más que racionales y dirigidas a metas primarias.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Chiavenato, A. (1992) “Administración de recursos humanos”; capítulo 2. Editorial Mac Graw Hill.
González de Rivera, J.L. y Rodríguez-Abuín, M. (2003). “Cuestionario de estrategias de acoso psicológico: el LIPT-60 (Leymann Inventory of Psychological Terrorization) en versión española”. Psiquis, 24 (2): 59-69.
González de Rivera, J.L. (2007). “Estrés por mobbing. La clínica del acoso psicológico en el trabajo”. Segundo simposio de Psicología y salud Ocupacional. Universidad de Puerto Rico. Conferencia invitada.
Hyrigoyen, M.F. (2001). “El acoso moral en el trabajo”. Editorial Paidós.
Hopenhayn, M. “Repensar el trabajo. Historia, profusión y perspectivas de un concepto”; capítulo 9. Editorial Norma.
Parés Silva, M. (2006). “Las fases del acoso moral en el trabajo”. V Congreso AMET 2006. “Trabajo y Reestructuración: Los retos del nuevo siglo”. Mesa: Violencia y Trabajo.
Schlemenson, A. “La estrategia del talento. Alternativas para su desarrollo en organizaciones y empresas en tiempos de crisis”; capítulo 4. Editorial Paidós.
Schein, E. “Psicología de la Organización”; capítulo 11. Editorial Prentice Hall.

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JOHN/JOAN. LA ANATOMÍA NO ES EL DESTINO

1. “En nombre de Apolo médico, de Esculapio y de Hygeía, de Panacea y de todos los dioses, juro y os hago mis testigos que, de acuerdo con mis capacidades y mi juicio respetaré este juramento y su contenido. Consideraré a mi maestro en este arte como mi propio padre. Compartiré con él los medios de vida. Si tiene necesidad de dinero compartiré con él el mío. Consideraré a los miembros de su familia como mis hermanos y les enseñaré este arte, si lo quieren aprender, sin gratificación monetaria alguna ni registro de deuda. Haré encargos, daré directivas verbales y consejos a mis propios hijos, a los hijos de mi maestro y a los alumnos que han compartido conmigo la carrera y este juramento. Curaré a los enfermos según mi capacidad y mi juicio, pero jamás con el objetivo de ofenderlos o dañarlos. Jamás daré fármaco alguno que cause la muerte aún cuando me lo pidieran, ni tampoco aconsejaré tal práctica. De igual modo jamás daré a una mujer fármaco alguno que cause aborto. Por el contrario, guardaré puros e impolutos mi vida y mi arte. No efectuaré la castración a ninguno, aún cuando me lo pidiera, por el contrario, dejaré este trabajo a quienes con él se ocupan. En cualquier casa que entre será para ayudar a los enfermos, evitando cualquier práctica deshonesta o daño intencionales y especialmente cualquier acto sexual con mujeres o varones, libres o esclavos. Cualquier cosa que escuche o vea durante la práctica de mi profesión al igual que fuera de ella, durante mi contacto con los hombres, si es algo que no fuera necesario hacer público, no lo revelaré y lo callaré. Si guardo este juramento y no lo violo, que obtenga para siempre el respeto de todos los hombres por mi vida y mi profesión. Pero si lo trasgrediera o jurara en falso, que suceda todo lo contrario”.
Hipócrates, s. V a.C.

2. En el año 1998, John Colapinto, periodista canadiense que colabora como redactor de la revista “Rolling Stone”, publica en ese medio la historia de David Reimer con el título de: “La verdadera historia de John/Joan”, pseudónimos que utiliza para referirse al protagonista a lo largo de su narración. El artículo, que es el resultado de varias entrevistas, será luego transformado en un libro de notable éxito editorial: “Como la naturaleza lo hizo: el niño que fue criado como una niña”, cuyas regalías Colapinto compartirá con Reimer.
Hijo de padres poco instruidos y poco menos que adolescentes, David nace en Winnipeg en el año 1965 junto con su hermano gemelo Brian. A los ocho meses de edad es sometido a una circuncisión ya que una fimosis le hace difícil orinar. Pero, el cirujano al utilizar una aguja electro cauterizante quema por completo el pene del niño con el intenso calor que la aguja desprende: en su lugar queda un tejido carbonizado que poco a poco se seca y cae.
A los 22 meses de edad el pequeño David es castrado por el Dr. Money, máxima autoridad en cuestiones sexuales de los E.U., quien sostiene que los fenómenos intersexuales – a los que llama “experimentos de la naturaleza”- sirven para instruirse sobre el desarrollo sexual “normal”. Guiado por lo que él considera “la luz de la evidencia hermafrodita” generaliza su teoría de la intersexualidad a todos los niños, afirmando que el concepto femenino o masculino que un niño tiene de sí mismo dependerá de si se lo vista de rosa o de celeste. En un ensayo retrospectivo sobre su carrera, Money llegará a revelar la forma en que concibe sus teorías: manejando conceptos como en un juego de ciencia ficción.
El “médico psicólogo” realiza con David un experimento que ya había practicado en sujetos “intersexuales”: la modificación quirúrgica de los genitales masculinos a femeninos, la construcción de una vagina sintética y un cuerpo feminizado con estrógenos. Pero, en este caso el experimento le resulta por demás irresistible ya que David tiene un hermano gemelo que servirá, como clon genético criado como un varón, para realizar comparaciones.
A pesar de los informes positivos que Money comienza a publicar sobre el caso afirmando que el experimento había sido un éxito, lo que siguió a la intervención fue una pesadilla no sólo para el desdichado joven, sino para toda su familia.
Obligado a ser mujer, a pesar de sentirse hombre, David intentó suicidarse en varias oportunidades. Finalmente, aunque supo la verdad de su desgracia infantil, puso fin a su vida después de la muerte de su hermano gemelo ocurrida en el año 2002 por una sobredosis de antidepresivos y cuando su mujer, con la que había convivido durante casi 14, años le propuso una separación temporaria. Se disparó un tiro de revólver dentro de su automóvil, en el estacionamiento de un almacén. Para ese entonces, su madre había intentado el suicidio también y su padre había caído en el alcoholismo.
Pero antes de terminar con su vida, David había logrado reunirse con algunos médicos que se oponían a las teorías de Money y colaborar con ellos en un artículo de amplia difusión, que desenmascaraba las prácticas del extravagante “médico psicólogo”.
A pesar de todo, Money siguió publicando artículos, aunque ahora como defensor del papel de la biología en la diferenciación sexual psicológica. No le interesó modificar sus antiguas teorías para la segunda edición de un libro que las contenía, ya que, según dijo, para el tiempo de esa edición él ya estaría muerto.

3. Si desde los inicios de la cultura occidental el juramento de Hipócrates conmueve y resulta aún vigente, ello se debe a su carácter universal en el sentido del criterio moral kantiano al establecer una serie de premisas que todo médico deberá respetar por deber: entre ellas, no castrar jamás a ningún ser humano.
Lo que Hipócrates lega a la humanidad es un imperativo categórico que se extiende, más allá de la práctica médica, a todas las profesiones en las que está en juego la subjetividad de las personas. Se fundamenta en la obligatoriedad de cierta conducta, que muestra ya en ese tiempo, la relación que ha de existir entre una ley objetiva y la constitución subjetiva de la voluntad. Su juramento tiene la fuerza de un mandato cultural y condensa en su fórmula la proposición de obrar según una regla subjetiva práctica, tal que sea posible desear que la misma pueda ser universal y la de considerar tanto la propia persona, como cualquier otra, siempre como un fin en sí mismo y nunca como un medio. Hay en su texto una prohibición tácita de manipular y explotar a los individuos para cualquier fin y avasallar su dignidad.
Si las únicas acciones que tienen valor moral son las que se realizan por deber, acciones en las que el sujeto se somete a un mandato por respeto a una ley moral y no a algún interés personal o inclinación inmediata, y si mentir o matar son acciones contrarias al deber – y por lo tanto inmorales- ¿qué otra calificación le cabe al Dr. Money y a sus seguidores más que la de ser sujetos inmorales?
En las antípodas de Money se ubica el periodista John Colapinto quien a través de su propia palabra le presta potencia al desdichado y silenciado David Reimer para poder decir su verdad y lograr así existir y preservarse.
Si la condición humana implica una paradoja entre autonomía y vulnerabilidad y si todo hombre es capaz de ser potente para cambiar su destino, entonces lo que Colapinto le permite a Reimer es atestar de sí, en una afirmación que lo hace menos frágil y vulnerable frente a los “hombres esclarecidos” como el Dr. Money. Reimer logra escapar, aunque sea por un tiempo, de una situación de incapacidad y de poder asimétrico, intimidante y manipulador, condicionado no sólo por Money, sino también por la violencia simbólica que la presión social ejerce sobre él, y dar cuenta de su autonomía a través de una narración.
La identidad narrativa es una de las caras de la autonomía. Implica lograr reconocerse siempre como uno mismo a través del tiempo y hacerse cargo, en un gesto eficaz, de la propia historia: porque nuestra memoria también nos constituye como sujetos. Pero, las narraciones nunca son sólo del sí mismo, sino que son polifónicas: otras voces participan y comprometen al sí mismo, lo capacitan o no para responder, le dan poder o lo someten al mutismo, a la pasividad y al sufrir. A David Reimer le debe haber resultado muy difícil reconocerse narrativamente a través del tiempo en sus recuerdos y en el soporte real que las fotos de su niñez le ofrecían: él era en esas imágenes, ella. Si la otra cara de la autonomía es la singularidad entendida como lo insustituible, en el sentido de que no hay un otro en el lugar propio, entonces no hubo respeto por la autonomía de David en ninguno de sus aspectos.
Es en estas formas extremas de violencia sobre el otro que la autonomía desaparece y la vulnerabilidad conduce al menosprecio de sí. La potencia que permite actuar disminuye y el saldo es una vivencia subjetiva de pérdida de la capacidad de existir. Es cuando, como en el caso de Reimer, el suicidio aparece en el horizonte propio como un acto de atestación final -y paradójico- para lograr ser, aunque sea en la memoria de los otros, un sujeto de derecho.

BIBLIOGRAFÍA
Colapinto, J. (1998). La verdadera historia de John-Joan. Revista Rolling Stone, 54-145.
Colapinto, J. (2000). As nature made him: a boy who was raised as a girl. New York: Harper Collins.
Colapinto, J. (2004). What were the real reasons behind David Reimer´s suicide? Slate Magazine. http://www.slate.com/id/2101678/
Hipócrates, (1994). Hipócrates. Obras Completas, Tomo I. Atenas: Kaktos.
Ortúzar, M. G. y Costa, M. V., (2001). Conceptos fundamentales de la ética kantiana. Por el camino de la filosofía, Julio Moran, compilador. La Plata: De la Campana.
Sánchez Vázquez, M. J. Síntesis de las ideas sobre autonomía y vulnerabilidad de Paul Ricoeur. Ficha de cátedra, Seminario: “Problemas éticos de la Psicología”, Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata.

La traducción del griego al castellano del juramento de Hipócrates, es del Dr. Roberto Neuburger, psicoanalista del Hospital I. Pirovano de la ciudad de Buenos Aires, 2011.

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UN CASO DE TDA (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN)

1. Una mañana en un Hospital[1], la Encargada de las Pre-Admisiones del Servicio de Salud Mental se dirige a un psiquiatra-psicoanalista, ya que se había presentado ante sus puertas un individuo que consultaba por su hijo de quince años. “Es para medicación” – grazna, cortante, la Encargada. “De acuerdo, lo puedo ver mañana”, responde el psiquiatra-psicoanalista.

Al día siguiente y con puntualidad, acude el padre, un sujeto ligeramente impertérrito, alto, delgado y barbado, junto con su sonriente hijo. Se sientan juntos en las sillas de la antesala y esperan; el psiquiatra-psicoanalista no tarda en llamarlos e indicarles dos asientos del consultorio en el que atiende.

Tiene TDA” – enuncia el padre. La salita de asistencia que les proveía el metilfenidato con el que fuera medicado el adolescente que, silenciosa y tranquilamente, escucha el diálogo desde su asiento, ha cerrado sus puertas hace días, y en busca de un lugar que les suministre los comprimidos que hace años ingiere el muchacho, desembarcaron en el Hospital. Y sin embargo, juntos se estrellan contra la primera dificultad: el medicamento en cuestión requiere de recetarios especiales para estupefacientes (cada ejemplar numerado y por triplicado, que deben llenarse de modo individual) provistos por la ANMAT [2], y que no existen en el Servicio. ¿Acaso el Servicio de Pediatría, el de Neurología Infantil, tal vez la misma Farmacia del Hospital, o bien…?

No obstante, resta por conocer al menos el motivo de la ingesta de dicha droga. “Es que las maestras dicen que no presta atención en clase” – continúa el padre. Y esgrime una larguísima serie de certificados, documentos, notas, informes diagnósticos, exámenes médicos que habrían de servir de testimonio que asegurase la sentencia.

Además, a un costado, se encuentra la carpeta que contiene las notas que el incriminado tomara durante las clases día tras día en su noveno grado.

Y bien, el psiquiatra-psicoanalista comienza con los certificados. Luego de recorrer algunos, comprueba que el “défict de atención” dista de ser el rasgo sobresaliente o hasta presente. Antes bien, los informes mencionan características de timidez, retraimiento o carácter apacible.

Debe pasar, por lo tanto, a la mencionada carpeta. Nueva contradicción: en lugar de los esperados vacíos, huecos, ausencia de continuidades en las notas – o mensajes de atribuladas, destempladas o irritadas maestras que profieran su repetitivo “¡debes atender más las explicaciones!” o “¡falta esa serie de números!” o “¡falta hacer la tarea de Historia!”, se sorprende al no encontrar más que intrigantes líneas en color rojo. Inquiere el significado de las mismas, para obtener la respuesta que se trata sencillamente de resaltados que el adolescente emplea de modo cotidiano, sin otra significación particular.

Resta por historizar el presente que tiene el psiquiatra-psicoanalista ante sí, a la búsqueda de significantes que extiendan o aminoren el impacto del ominoso rótulo. El chico pide hablar con él a solas, por lo que le sugiere al padre que los espere en la antesala.

Hijo de padres separados, vive con su padre luego de que la madre abandonase el hogar para vivir con su nueva pareja – ¿no será este hecho el legítimo “trastorno por défict de atención”? -, de la que ha tenido en lo sucesivo tres hijos más (el menor de unos siete años en la actualidad). A causa de la distancia, la ve con una frecuencia aproximada de una vez cada mes o dos.

No da la impresión de una timidez extrema ni sobresaliente; por lo contrario, es bien capaz de relatar sus actividades, sus salidas con amigos, la música que le gusta (“el rock”, “Los Piojos”). ¿Cuál es el punto de afloramiento de la angustia, o hasta de algún fenomeno que pudiese esbozarse como síntoma? ¿Cómo se logra la construcción de un “diagnóstico”, un real de impenetrable consistencia que aloje – acaso para siempre – al sujeto adolescente y lo confine en la celda farmacológica? ¿Cómo se puede desconocer una estructura familiar particular, evidente y a todas luces, con efectos incontestables en la subjetividad, para reabsorberla en un hipotética y no demostrable insuficiencia cerebral y forzarla en una peseudo-estadística bendecida por el dogma cientificista?

Regresa el padre y el psiquiatra-psicoanalista propone, en lugar de proveer el recetario y/o la medicación demandada, ir reduciéndola gradualmente, con la intrascendente excusa de haber superado la edad en la que el metilfenidato – en adultos un excitante, como las anfetaminas – cesa en su acción paradojal, tranquilizadora en niños. Para comprobar el resultado de dicha propuesta, los vuelve a citar para la semana entrante.

 

2. Aunque no haya medios diagnósticos confiables que demuestren una afección orgánica, numerosas publicaciones científicas y de divulgación afirman que el llamado TDA implica una condición de bases biológicas y genéticas. Profesionales de la salud mental y docentes no dudan en afirmar que se trata de un problema de aprendizaje y de comportamiento, que responde a un déficit de atención, de concentración y de dopamina. Se lo clasifica como “síndrome”, en el sentido de una reunión de síntomas cuya ocurrencia conjunta señala la posible presencia de un trastorno o enfermedad.

En esta línea, Rubén Scandar [3] lo define como un síndrome bio-comportamental del desarrollo, generalmente crónico, de presentación heterogénea, frecuentemente de origen innato y/o genético, que afecta el campo de la atención, el contol de los impulsos y la regulación de la actividad.

Para el autor es una perturbación común, con una prevalencia del 3% al 5% en la población en edad escolar, por la cual el niño es llevado a la consulta a partir de dificultades que se presentan en la escuela, aunque los problemas se evidencian también en el hogar desde temprana edad.

Scandar señala que, aunque el conocimiento de los mecanismos y orígenes de la enfermedad es aún incompleto, la evidencia científica lo relaciona con una alteración en la “performance” del cortex prefrontal en la proyección del estriado ventral. Sostiene que la experiencia clínica indica que los aspectos relevantes del trastorno son las dificultades que se vinculan con la motivación y el control volitivo del comportamiento, ya que son funciones primordiales del lóbulo frontal. Según el autor, diferencias sutiles en el cerebro parecen haber sido confirmadas en al menos tres estructuras del circuito cerebral del hemisferio derecho: cortex prefrontal, núcleo caudado y globo pálido presentan una menor dimensión que en los niños normales. También parece haberse encontrado una disminución de la utilización de glucosa en el cortex prefrontal, lo cual habría confirmado la hipótesis de una hipofrontalidad, al menos funcional. Supuestamente, el lóbulo prefrontal y las áreas del striatum desempeñan un rol importante en esta alteración, como también neurotransmisores tales como la norepinefrina, dopamina y, en menor medida, la serotonina.

El diagnóstico que Scandar propone se realiza de acuerdo con un listado de síntomas que prescribe el DSM IV [4] y que siempre implican perjuicio en el rendimiento académico, laboral y psicosocial del individuo. Tales síntomas deben haber hecho su aparición antes de los 7 años y evidenciarse en más de dos ámbitos. Además, se debe descartar que no puedan explicarse por otras causas: Trastornos Ansiosos, Depresión, Trastorno Bipolar, Epilepsia, Apnea del Sueño, síndromes por intoxicación crónica con plomo, etc. Para el autor los criterios del DSM IV son simples y claros, y posibilitan que todos los profesionales tomen parámetros idénticos, unificando criterios diagnósticos.

El TDA tendría exitosos tratamientos multimodales, aunque no resultaría curable, y por ello se afirma que es crónico y posible de describir incluso en la adolescencia y la adultez. Scandar se refiere fundamentalmente al TDA con hiperactividad, aunque señala la existencia de un “subtipo” en el que está ausente la hiperactividad y en el que los niños son “hipoactivos” o “hipocinéticos” y están continuamente envueltos en “ensoñaciones”. Para poder abarcar tan amplio espectro, el TDA también ha sido llamado el “síndrome de las paradojas”.

Para apoyar su punto de vista, el autor incluye una lista de lo que él considera “mitos”, tales como afirmar que la ingesta de estimulantes en la infancia induce a la drogadependencia, o que produce un retraso en el crecimiento, o que dicha ingesta debe ser suspendida en la adolescencia, y los cuestiona desde el “conocimiento científico actual”. 

Sin embargo, en un “Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado TDA con o sin Hiperactividad” [5], entre los que figuran profesionales de la talla de Silvia Bleichmar, Marisa Rodulfo, María Luisa Pelento y Juan Vasen, se señala que todas las drogas que se utilizan en el tratamiento de niños con dificultades para concentrarse o con hiperactividad, tienen contraindicaciones y efectos secundarios importantes, como el incremento de la sintomatología en el caso de niños psicóticos, insomnio y anorexia, aumento de la frecuencia cardíaca, pérdida de peso que puede derivar en un retardo en el crecimiento, vómitos, disminución del umbral convulsivo en pacientes con historia de convulsiones o con EEG anormal sin ataques. Asimismo, no se aconseja su administración en niños con tics o en niños menores de seis años.

La dimensión del carácter peligroso de estas drogas se percibe con sólo leer la Disposición n° 2123/07 de la  ANMAT [6] que regula estrictamente la administración de las mismas, o con entrar en la página www.RitalinDeath.com

 

3. Si hasta Bart Simpson canta: “¡Estoy muy contento con mi Ritalina [7]!”, ¿por qué intervenir desde el psicoanálisis el aparente mundo feliz de las píldoras del bienestar?

Es que la ética del psicoanálisis le prescribe al psicoanalista que asuma la responsabilidad de sus actos, y una intervención sólo es un acto responsable cuando logra revelar algo de la verdad de quien consulta. Esta verdad es singular, propia de cada sujeto, y su dimensión emerge sólo en el lenguaje.

Para Juan Vasen [8], “diagnosticar” en psicoanálisis apunta a accerder a una dimensión para la cual toda clasificación pertenece al reino de lo imaginario. El autor se refiere así a la diferencia entre clasificar y diagnosticar: la primera se frena ante lo particular, se guía por lo aparente y agrupa en clases los fenómenos que objetiva.

Sin embargo, no existen clases naturales, sino construcciones a partir de datos seleccionados y ordenados desde el imaginario y desde los discursos científicos de cada época. Así, el TDA sería un constructo de la psicología cognitiva, consagrado por la Asociación Americana de Psiquiatría y difundido por los laboratorios que fabrican psicofármacos, un “bio-reduccionismo” que incorpora las diferentes formas de subjetividad en una nosografía que las aplana.

Para el psicoanálisis, por el contrario, cada relato de un caso no se propone ilustrar un universal, sino que intenta el despliegue de la singularidad del sujeto.

Si la atención es investidura, ¿qué inviste un niño que no atiende en clase?, se pregunta Beatriz Janin [9] al pensar la psicopatologización de la infancia. Es Freud [10] quien proporciona una sintética respuesta al señalar que: “hallamos la atención perturbada por un pensamiento ajeno que la demanda”.

 Si un niño o un adolescente está atravesando una situación de duelo o está inseguro del amor de los otros, es probable que no disponga de libido para investir los objetos que la escuela le propone. No se trata de un déficit neurológico, sino que la atención está enfocada en otros objetos y es por eso que no se presta. Así, investir y desinvestir la realidad se relaciona con la propia historia libidinal.

Es por ello que nos preguntamos si no habrá en el caso del joven paciente que hoy nos toca, un proceso de duelo que no se termina de realizar, algo que no se termina de perder (alguien –acaso su madre- que siempre está por volver), más que un TDA. 

Entonces: ¿MFD (metilfenidato) o duelo? Creemos que la alternativa preferible es el duelo elaborado en transferencia con el psicoanalista, como ocasión para  desplegar al máximo los recursos simbólicos del sujeto. El duelo implica un trabajo de elaboración que consiste en una  restauración de la investidura libidinal y de los objetos que causan el deseo.

Pero, además, la atención se despierta ante algo interesante y en los tiempos que corren hay un marcado desfasaje entre lo que la escuela propone y los intereses que los niños y jóvenes tienen en la vida cotidiana. Si lo que la escuela propone es lo que Armstrong [11] irónicamente llama MTB (material that’s boring, material que aburre), la atención se dirigirá hacia algo distinto que la convoque. Aquí, la alternativa preferible sería la de modificar la currícula escolar, pero eso ya es muy difícil… aunque no imposible.


[1] Hospital Pirovano; Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La descripción del caso es del Dr. Roberto Neuburger y fue publicada en “Psicoanálisis y Hospital”, N° 38, Año 19, Noviembre de 2010, p.55-56.

[2] Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica.

[3] Scandar, R.O. (2007). “El niño que no podía dejar de portarse mal. TDAH: Su comprensión y tratamiento”. Ed. Distal. Buenos Aires.

[4] (1994) “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”; American Psychiatric Association; Washington, D.C.; U.S. (“Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”)

[5] “Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado “Trastorno por déficit de atención con o sin Hiperactividad”. Revista Colegio de Psicólogos-Distrito XI; Dossier Científico, págs. 32-34

[6] “Disposición N° 2123/07 ANMAT. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Recomendaciones”. Buenos Aires, 13 de abril de 2007. En: Revista Colegio de Psicólogo-Distrito XI; Dossier Científico, págs. 28-31

[7] Nombre comercial del metilfenidato (MFD). Se comercializa también como Rubifen, Methylin,Focalin, Aradix, Ritrocel, Concerta, Metadate y Daytrana, en comprimidos, cápsulas y parches transdérmicos.

[8] Vasen, J. (2007). “La atención que no se presta: el “mal” llamado ADD”. Ed. Noveduc; Buenos Aires

[9] Janin, B. “La psicopatologización de la infancia”.Revista Colegio de Psicólogos-Distrito XI; Dossier Científico, pág. 10

[10] Freud, S. (1901). “Psicopatología de la vida cotidiana”. En: Vasen, J. (op.cit.), pág. 63

[11] Armstrong, Th. (1995). “The myth of the ADD child”. New York, Plume Books. En: Vasen, J. (op. cit.), pág. 67

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